회원증 재발급신청서 [별지 제3호 서식]
구 분		□ 분실 □ 소속사 정보 변경
사진 (3.5*4.5cm)		성 명	(한글)			성별		남성 / 여성
			(영문)			생년월일
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현근무지	소 속 사				부 서
	직 위				사내 연락처
본인은 한국영상편집기자협회 회원증을 재발급 받고자 위와 같이 신청합니다. 신 청 일: 년 원 일 신청인 성명: (인) 한국영상편집기자협회 귀중